ULTRASONOGRAPHY



ECHOGRAPHIE




cases
cas


Retroperiton

 

Goubaa Mohamed MD Djerba Tunisia

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A right upper quadrant abdominal ultrasound examination is performed on a 40-year-old woman because of vague abdominal discomfort. Pay attention to the liver. Scans 4 and 5 were done 12 months after Scans 1, 2 and 3. And scans 6and 7: three years later. What has happened to the liver in the interim? Chez cette patiente de 40 ans une échographie abdominale a été réalisée pour des douleurs abdominales vagues. Regardez le foie. Les clichés 4 et 5 sont faits 1 an plus tard et les clichés après les premiers clichés 1, 2 et 3. les clichés 6et 7sont faits 3 ans plus tard.

 

 


Liver Fatty steatosis

Fatty Liver


Stéatose foie steatose hépatique

Evolution : After 12 months Evolution : 1 an apres


FOIE STEATOSE SEGMENTAIRE



Evolution : three years later Evolution : 3 ans apres


FATTY LIVER SEGMENTAL


LIVER ULTRASONOGRAPHY

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The ultrasound images of the liver show an segmental area of increased echogenicity (abnormal) in segment II, III and IV, sharply demarcated from an area of relatively decreased echogenicity (normal) in segment V, VI, VII, VIII. Additionally, Scan 1 shows clear boundaries between the areas of decreased and increased echogenicity.
Evolution :One year and three years later : The liver echogenicity appears normal. Here, the process is reversible.

Les images échographiques du foie montrent une augmentation segmentaire de l'échgènicité du parenchyme hépatique dans les segments II , III et IV bien délimité d'un secteur de l'échogènicité relativement diminué (foie normal) dans le segment V, VI, VII, VIII. En plus, le 1er cliché montre des limites nettes et rectilignes entre les secteurs de l'échogenicité diminué et accru.
Evolution : Un an et trois ans après: L'aspect du foie redevient normal. Ici, le processus est réversible

 

 

 

Segmental Fatty Liver Disease Stéatose segmentaire du foie

 

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Stéatose segmentaire du foie

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INTRODUCTION
Le foie, organe le plus volumineux du corps humain, a longtemps été ( avec le pancréas) l'organe abdominal le plus difficile à explorer. Parenchyme plein, il échappait aux explorations radiologiques classiques, c'est à dire à l'opacification par un moyen de contraste. Ces techniques, par leur richesse d'interprétation séméiologique, avaient permis bien avant l'endoscopie d'apporter aux cliniciens gastro- entérologues et aux chirurgiens une connaissance précise de l'anatomie et des affections du tube digestif.
Au début des années 80, commence une véritable révolution avec l'apparition de techniques non invasives et performantes d'exploration morphologique du parenchyme hépatique : l'échographique d'abord, puis la tomodensitométrie, enfin la résonance magnétique nucléaire.
Aujourd'hui, le raffinement de ces techniques dote l'exploration hépatique de moyens diagnostiques morphologiques dont la précision devient vraiment extraordinaire. L'échographie a sur les deux autres techniques l'avantage d'être la moins agressive ( pas de rayons X), la moins coûteuse et la plus facilement répétitive. Elle est aussi disponible même dans les pays ou le niveau socio-économique est modeste. Donc cette technique ultrasonographique est la plus utilisée actuellement pour la surveillance des différentes lésions hépatiques focales ou diffuses.
Notre choix d'etude s'est porté précisément sur la stéatose hétérogène du foie et ce à propos d'un cas rencontré dans notre pratique médicale courante. Nous espérons que cette étude mette l'accent sur la valeur d'un examen simple, non traumatisant qui est l'échographie abdominale et dont les résultats ont une importance considérable aussi bien dans l'orientation diagnostique qu'étiologique.

DISCUSSION
On distingue :
I - STEATOSE DIFFUSE HOMOGENE
Lorsque la stéatose intéresse tout le foie de façon homogène, sa reconnaissance échographique est aisée. L'échostructure du parenchyme hépatique est très intense, en comparaison de celle du parenchyme rénal, avec un aspect de foie brillant. Il existe par ailleurs une forte atténuation du faisceau ultrasonore par le parenchyme, rendant difficile l'étude des parties profondes du foie 1. Il y a naturellement une hépatomégalie, avec des lumières vasculaires moins visibles et, donc, en moins grand nombre.
L'atténuation peut être plus marquée qu'à l'accoutumé : en principe, les deux caractéristiques, d'une part de foie brillant et d'autre part de foie atténuant, sont corrélées.
Qu'il s'agisse de réseau porte ou de réseau sus-hépatique, la disparition ou la diminution de visibilité des vaisseaux hépatiques sur l'échographie semble du à la compression par le parenchyme stéatosique environnant. ZWIEBEL 2 propose un critère chiffré : sur une coupe longitudinale du foie droit, en principe, doivent apparaître 4 à 6 sections veineuses, portales ou sus-hépatiques, et ce nombre diminue en cas de foie stéatosique. Si l'atteinte est sévère, seule la branche porte droite reste visible.
La sensibilité de l'échographie pour le diagnostic de stéatose est élevée, atteignant 90% lorsque l'infiltration est modérée ou sévère3. Même en cas de stéatose diffuse, on note souvent une plage de parenchyme moins échogène, située dans le segment IV au contact de la bifurcation porte 4,5, 6 correspondant à du parenchyme. Cette image échographique doit être bien connue de façon à la différencier d'une image pathologique : en dehors de son siège caractéristique de sa découverte sur un foie d'aspect stéatosique, elle ne donne pas de syndrome de masse, sa forme n'est pas arrondie et ses limites sont presque rectilignes.
II - STEATOSE HETEROGENE.
Quand la stéatose se distribue de façon hétérogène dans le foie, elle pose des problèmes diagnostiques bien plus complexes 7,8,9,10,11 . Les zones hyperechogènes peuvent mimer un processus focal dysmitotique et, à l'inverse, les zones de foie sain peuvent être prises pour des processus focaux hypoéchogènes. C'est, d'ailleurs, cette dernière erreur qui est la plus fréquente. Mais un échographiste expérimenté redresse, assez aisément en définitive, ce diagnostique erroné, grâce à une analyse fine de cette pseudo-image focale trompeuse :
- La forme de pseudo-image n'est pas sphérique mais en carte de géographie, avec souvent des angles relativement aigus.
- Les contours sont flous, sans limites soulignées et, bien au contraire, avec interpénétration des plages hypoéchogène (foie normal) et des zones environnantes de foie considéré comme le foie sain (en fait, il s'agit du foie échogène, stéatosique.). Il peut naturellement s'agir aussi d'une zone hyperéchogène de foie stéatosique entourée de foie sain..
- Absence de syndrome de masse : pas de déplacement vasculaire, pas d'anomalie de contour hépatique, pas de déplacement de structure ligamentaire.
- Localisation dans un segment ou dans un secteur ou dans un lobe, de façon plus ou moins systématisée.
L'étiologie de cette forme est la même que pour l'atteinte diffuse ( alcoolisme, obésité, diabète, dénutrition, corticothérapie, chimiothérapie, grossesse ) mais la cause de répartition inhomogène demeure souvent inconnue. Cette hétérogénéité peut réaliser trois types différents :
*** 1 - SETEATOSE SEGMENTAIRE C'est le cas de notre patiente. Il s'agit d'une stéatose limitée à un ou plusieurs segments. La limite est en général nette, souvent marquée par une veine sus-hépatique, les contours de l'atteinte son donc géométriques. Il n'y a pas de syndrome de masse et les vaisseaux conservent leur orientation. Le diagnostique est ici aisé. Le caractère segmentaire peut évoquer une origine vasculaire.
*** 2 - STEATOSE HETEROGENE DIFFUSE L'aspect de celui d'un enchevêtrement de zones anormalement hyperéchogènes et de zones hypoéchogènes, correspondant à du foie normal. Le parenchyme hépatique est très hétérogène, sans syndrome de masse, sans image nodulaire, sans anomalie de vaisseaux intrahépatique. Ces images doivent être bien connues, car le diagnostic échographique est, là aussi, facile.
*** 3 - STEATOSE HETEROGENE AVEC IMAGES PSEUDO-TUMORALES Parfois l'héterogènecité de la stéatose donne un aspect plus difficile un interpréter. Les images sont circonscrites, de tailles variables et peuvent être de deux types : circonscrite hyperéchogène correspondant à un îlot de foie stéatosique dans un foie par ailleurs normal ; ou beaucoup plus fréquemment circonscrite hypoéchogène, correspondant à une zone de foie sain dans un foie stéatosique.c'est l'image que nous avons décrite précédemment au niveau du segment IV, mais qui peut exister plus rarement n'importe ou dans le foie, plus particulièrement au contacte de la vésicule dans les segments IV ou V, et à la surface hépatique. C'est précisément qu'en cas de localisation atypique de cet îlot de foie sain dans un parenchyme stéatosique que la différentiation avec une métastase hypoéchogène devient impossible.
C'est MARCHAL 12 qui, en 1986, a apporté une possible explication au respect de certaines portions hépatiques par la stéatose. Cet auteur a apporté des arguments en faveur d'une alimentation veineuse hépatique focale par des veines anormales ou des veines normales mais hypertrophiées comme les veines cystiques : celles-ci peuvent se drainer dans des veinules portales intrahépatiques, notamment autour du lit vésiculaire, modifiant, pas conséquent, l'apport sanguin de la zone correspondante hépatique.
MATSUI a publié, à ce sujet, a deux reprises, en montrant le rôle du drainage veineux cystique13 et d'autre part en soulignant la diminution de la perfusion portale au niveau des régions hépatiques épargnées par la stéatose14.
En fait, il y a très peu de travaux à ce sujet et on peut le considérer comme particulièrement mystérieux, jusqu'à ce jour en tout cas.
MATSUI a publié un case report : à propos d'une observation ou il a remarqué qu'une pseudo- lésion du segment 4 était accompagnée d'un drainage veineux gastrique aberrant dans les veinules portales du segment 4. D'ou l'idée qu'il s'agissait d'un mécanisme général et la mise en œuvre du travail publié cette année par la même équipe. Quoiqu'il en soit, l'ensemble paraît tout à fait cohérent : le système porte qui charrie d'abondants chylomicrons est donc susceptible d'apporter ces graisses, de manière excessive, au sein des cellules hépatiques. On comprend que le sang veineux d'origine gastrique soit de composition différente.
En fait, rien n'est peut-être définitivement tranché et il se pourrait que les mécanismes soient plus complexes, au moins dans certains cas. En effet, PALUSON et al 15 ont publié en 1993 un cas d'infiltration graisseuse focale avec hyperéchogénicité du bord postérieur de ce segment 4.
Or, il existait, également, un drainage veineux gastrique aberrant. Les veine gastriques droites se drainaient de façon inhabituelle, dans les veinules portales du segment 4. PALUSON et al avaient conclu que ce dépôt stéatosique hépatique était donc du à ce drainage veineux gastrique aberrant alors que l'ensemble du foie n'était pas stéatosique. Quoi qu'il en soit, il paraît assuré que la physiopathologie du foie stéatosique est expliquée par une vascularisation différente de telle sorte que les nutriments ou les hormones soient à des concentrations différentes que les mêmes molécules du sang portal, et puissent donc entraîner une infiltration graisseuse focale. On comprend, parfaitement, les localisations tout à fait stéréotypées de ces pseudo- tumeurs : ces zones épargnées( ou au contraire infiltrées) s 'adossent à une frontière naturelle hépatique. C'est la porte d'entrée de la veine aberrante qu'il s'agisse de la veine gastrique droite ou des veines vésiculaires qui alimentent le foie épargné16, 17.

III - Diagnostic différentiel :
Une stéatose focale localisée prête confusion avec le lipome ou l'angiolipome sans toutefois écarter un hépatocarcinome. Les formes multifocales peuvent être prises pour une hyperplasie nodulaire focale18 ou des métastases19. Mais il faut savoir aussi que le foie stéatosique est rarement le siège de métastase20. Le codage couleur du phénomène doppler superposé à l'image bidimensionnelle apporte une sémiologie morphologique supplémentaire à celle de l'échographie conventionnelle, l'utilisation de certain produits de contraste échographique (Lévovist) permet de voir mieux la vascularisation21 :
- la zone de stéatose circonscrite, peut contenir plusieurs coupes de vaisseaux : les branches de la veine porte et les veines sus-hépatiques traversent le processus, sans compression ou déplacement.
- dans le carcinome hépatocellulaire la vascularisation est variable, inversement proportionnelle à la nécrose. Peuvent coexister des signaux artériels et veineux non systématisés.
- Pour l'angiome hépatique, souvent, il n'y a pas de signal. Parfois, il est possible de détecter au centre des angiomes un flux continu de très basse vitesse.
- Les métastases hépatiques sont peu vascularisées en dehors des métastases endocrines.
- L'hyperplasie nodulaire focale au sein de laquelle on met en évidence un signal artériel central. Les contrôles évolutifs, en cas de stéatose, révèlent un état stable ou une régression signant la bénignité.

IV - En cas de réelle difficulté diagnostique : Si le diagnostic de stéatose est évoqué, il faudra bien sûr en rechercher la cause, pratiquement toujours retrouvée, et s'orienter vers d'autres moyens d'investigations qui peuvent être :
- La surveillance échographique après éviction des facteurs stéatogènes ( en particulier l'alcool) car la stéatose est réversible et les signes échographiques disparaissent parfois très rapidement8.
- Le scanner6 , 8 ,18 est un excellent moyen complément de l'échographie pour s'assurer qu'une image échographique correspond bien à une stéatose hétérogène, car la densité du foie stéatosique est inférieure à celle du foie normal. Ainsi les plages hyperéchogènes vues en échographie sont hypodenses au scanner par rapport aux plages de foie sain ou moins stéatosique. Les plages pseudo- nodulaires hypoéchogènes apparaissent au contraire hyperdenses, ce qui constitue un aspect absolument caractéristique de plage de foie sain entourée de stéatose. Après une injection intraveineuse de produit de contraste iodé, l'augmentation de densité des zones moins denses est parallèle à celle du parenchyme plus dense. La différence de densité persiste donc après l'injection.
- La scintigraphie au technétium est un moyen simple, permettant, lorsque l'échographie montre une large plage d'échogénicité différente, de différencier les deux causes possibles : une stéatose si la scintigraphie est normale, une tumeur s'il existe une lacune.
- L'IRM donne parfois, avec des appareils de haut champ, une image anormale en cas de stéatose. Sa place dans ce contexte particulier est encore mal connue22.
- Le diagnostic, en cas de doute, peut être redressé par l'examen histologique par une ponction biopsie sous échographie.

CONCLUSION
La stéatose hépatique est généralement considérée comme une atteinte diffuse du foie. Cependant on a vu que des infiltrations graisseuses localisées peuvent exister. Les images qu'elles réalisent doivent être différenciées d'un processus néoplasique.
Il existe cependant certains critères sémiologiques : caractère non sphérique de l'image, absence d'effet de masse sur les contours et les vaisseaux hepatiques, aspect net de des bords de la zone stéatosique. L'étiologie de cette forme est la même que pour l'atteinte diffuse mais la cause de répartition inhomogène demeure difficile à déterminer.
L'apport de l'exploration ultrasonographique est considérable dans cette affection. L'échographie est et doit rester l'examen de première intention devant toute affection du foie. Grâce à elle, Le clinicien peut connaître maintenant, à moindre risque et au plus petit coût, les structures internes les plus fines du foie. Encore faut-il que l'échographiste sache interroger la masse hépatique avec discernement et compétence. Si la technologie de la machine importe plus dans les explorations morphologiques hépatiques que sont la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique nucléaire, dans l'échographie, c'est la réalisation même de l'examen ( le maniement de la sonde s'adaptant à la morphologie du malade et du foie) qui rend l'examen informatif ou non. L'écho graphiste doit donc acquérir une grande expertise et son examen doit répondre à la demande du clinicien.
Nous pensons que l'échographie ne doit pas se limiter à une étude séméiologique et diagnostique mais doit toujours chercher à répondre à une interrogation du clinicien : " Quel diagnostic ? " Mais aussi " Quelles conséquences ? Pour quels traitements ? " Enfin, nous terminons ce travail par cette phrase citée par Bourgeois23 : Pour voir si un foie est gras, on regarde là où le foie ne l'est peut-être pas : dans le segment IV, contre la vesicule biliaiaire ou / et en avant de la convergence portale.

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