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hydrosalpinx, pyosalpinx et abcès tubo-ovarien/ la maladie pelvienne inflammatoire

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Introduction:
Bien qu'elle puisse se produire suite à un premier épisode de salpingite aigu, la maladie pelvienne inflammatoire fait partie habituellement d'un groupe d'infections récurrentes du tractus génital féminin. Au début, il y a la salpingite qui guérit, mais la conséquence est la formation de brides fibrineuses entre la trompe et les organes voisins. La propagation de l'infection à l'ovaire et à l'utérus peut survenir donnant l'endométrite, la salpingite, l'abcès tubo-ovarien et la péritonite pelvienne. Tout ces affections sont regroupées dans ce qu'on appelle : la maladie pelvienne inflammatoire.

Clinique:
Les symptômes de la maladie pelvienne inflammatoire aiguë incluent: fièvre, frisson, douleur abdominale, nausée, vomissement, pertes vaginale, et métrorragies. Les signes de maladie pelvienne inflammatoire aigu incluent douleur abdominale, défense, douleur aiguë lors du toucher vaginal des annexes et des ovaires, dyspareunie, leucocytose élevée, iléus paralytique, et choc en cas de péritonite.
3 critères devraient être présents:
* douleur et sensibilité pelvienne accrue.
* douleur a la palpation de l'annexe.
* douleur a la mobilisation des annexes au toucher vaginal.
D'autres symptômes:
* la fièvre.
* Pertes cervicales et vaginales anormales
* Taux élevé de vitesse de sédimentation.
* CPR élevée.
Les symptômes de la maladie pelvienne inflammatoire chronique sont les douleurs pelviennes persistantes, les cycles irréguliers, et probablement l'infertilité. La maladie pelvienne inflammatoire chronique peut se présenter comme une masse annexielle sans fièvre.

Etiologie:
La cause est un germe sexuellement transmissible, bien que l'infection bilatérale peut survenir suite à l'utilisation d'un dispositif contraceptif intra-utérin (11). Lors de ces infections, le chlamydia est plus retrouvé que le gonocoque, mais de nombreux germes aérobies et anaérobies peuvent également être présentes (actinomycose pelvienne) (11). Dans beaucoup de cas, les symptômes des infections par le chlamydia et le gonocoque sont légers ou inexistants chez les femmes ou les hommes; cependant, si les symptômes sont présents, les hommes se traitent plus que les femmes. 85% des femelles et 40% des mâles atteints de chlamydia sont asymptomatiques, mais 75% à 80% des hommes ne savent pas que le gonorrhée et le chlamydia peuvent être asymptomatiques et peuvent avoir des conséquences graves.

Echographie:
1. Normale
On note un aspect normal de tous les organes et structures pelviennes. Ceci est habituellement vu avec l'inflammation aiguë impliquant seulement les trompes, sans dilatation.
2. Endométrite
L'aspect habituel échogène de l'endomètre est absent. Il peut y avoir du liquide dans la cavité utérine. L'utérus est hypoéchogène. Les lignes de séparation de ses différents structures sont floues et l'utérus peut sembler agrandi et bombé. Aucune masse des annexes n'est visible.
3. salpingites
La salpingite peut être aigu, subaigu, ou chronique (6).
* L'aspect échographique de la salpingite aigu inclut l'épaississement nodulaire de la paroi des trompes utérines avec diverticules. L'hyperhémie est également présente et peut être vu à l'échographie doppler couleur. Un épanchement anéchogène ou hyperéchogène (pus) peut être vu dans le cul-de-sac de Douglas. On peut voir aussi un élargissement utérin avec un épaississement ou épanchement endométrial (endométrite).
* Le salpingite subaigu indique que le processus infectieux est intervenu sans signes ou symptômes cliniques significatifs.
* Le salpingite chronique est liée aux accès récurrents de la maladie pelvienne inflammatoire et peut avoir comme conséquence des sequelles significatives de la trompe et la présence d'hydrosalpinx. La patiente peut se plaindre de douleur lors des rapports sexuels liée à la course intestinale(des adhérences entre les anses et la surface péritonéale), et pendant les règles. Fréquemment, une structure annexienne, séparée de l'ovaire est visible. La structure est hypoéchogène, tubulaire, de 1 à 4 cm de diamètre avec les cloisons hyperéchogènes. A l'echographie, la cicatrice tubaire peut être vu sous forme de plusieurs structures kystiques s'étendant de l'utérus à l'annexe; ceci donne échographiquement l'aspect connu sous le nom de "collier de perles".
4. Pyosalpinx :
Le pyosalpinx est une progression de la maladie pelvienne inflammatoire dans laquelle le trompe utérine devient gonflée, avec des exsudats purulents à l'intérieur. La masse est habituellement bien définie et clairement séparable du tissu environnant. Dans 60% des cas, les cloisons sont fines et lisses; dans le reste : 40%, ils sont irréguliers et mal définis. La masse mesure habituellement entre 3 et 10 cm et elle est de forme ovoïde(5).
L'aspect échographique du pyosalpinx se traduit par la visualisation de structures tubulaires ou serpigineuse à parois épaissies entourant les ovaires. La partie interstitielle du la trompe est effilée joignant la corne utérine. Le trompe peut également être décrit comme l'aspect en saucisse. Du matériel ou des débris échogènes, liés à la présence du pus, peuvent être vu dans les trompes utérines.
5. Hydrosalpinx
L'hydrosalpinx est une conséquence de la maladie pelvienne inflammatoire dans laquelle les trompes ou les tubes utérines deviennent obstruées et leur contenu purulent se liquéfie graduellement, laissant la place à un épanchement séreux . En outre, les parois des tubes deviennent minces et les tubes peuvent se dilater et doubler de diamètre. Le patient peut être asymptomatique ou peut avoir des douleurs. Avant un bilan d'infertilité, l'hydrosalpinx peut rester invisible pour une longue durée.
Echographiquement, les trompes utérines apparaissent en tant que structures à parois anéchogènes minces avec un aspect de masse multikystique ou fusiforme. Le Doppler couleur est utile pour différencier l'hydrosalpinx des anses ou des veines pelviennes en avant.
6. L'abcès Tubo-ovarien :
Il implique une grande partie du pelvis. La région pelvienne est le siège d'un aspect échographique hétérogène et désorganisé avec des secteurs solides et d'autres kystiques. Dans 1/3 des cas, il sera impossible d'identifier l'utérus. Lorsque l'utérus est visible, son aspect échographique habituel est altéré. L'abcès tubo-ovarien résulte d'une fistulisation purulente d'une trompe utérine infectée et peut se produire , alors, une communication avec l'ovaire. L'abcès tubo-ovarien est le résultat d'une infection pelvienne sérieuse et il est généralement vu aux dernières étapes de la maladie pelvienne inflammatoire.
En échographie, l'abcès tubo-ovarien apparaît comme masse hypoéchogène, à parois épaisses et complexes, avec du liquide dans le cul-de-sac de Douglas et les annexes. Il peut être bilatéral ou unilatéral et peut être trouvé dans la région des annexes ou dans le cul-de-sac postérieur. Les aspects échographiques additionnels incluent une masse avec des cloisons, des bords irréguliers, et des niveaux de débris-liquide. Les examens échographiques successifs peuvent s'assurer de la réponse de l'abcès tubo-ovarien à l'antibiothérapie ou peuvent fournir des conseils pendant la période de drainage. S'il n' y a pas de traitement, l'abcès de tubo-ovarien peut évoluer à la péritonite. La présence d'air ou de gaz dans l'abcès peut rendre l'examen échographique difficile, à moins de confronter ce dernier, avec les résultats cliniques et biologiques. Dans l'abcès pelvien avec péritonite, on assiste à la diffusion du liquide purulent dans la cavité pelvienne environnante.

Diagnostic différentiel de hydrosalpinx et de pyosalpinx:
* Abcès appendiculaire.
* Le maladie de Crohn.
* Diverticulite caecale.
* Kystes ovarien de Multiloculaire.
* kystes hydatique ou dermoïde.
* torsion tubaire(4, 9).
* Boucles d'anses remplies de liquide.
* dégénérescence d'un léiomyome utérin.

Traitement:
les grands abcès peuvent être drainés en percutané ou chirurgicalement (7, 8, 12). L'aspiration écho-guidée par la voie transvaginale, en association l'antibiothérapie, peut être une alternative utile pour le traitement de l'abcès tubo-ovarien non rompu (10, 13). L' urgence chirurgicale peut se produire avec la perforation massive d'un abcès pelvien pendant lequel le patient va présenter une propagation rapide de la douleur abdominale sévère, avec nausée, vomissant, avec péritonite, puis choc de péritonite, et endotoxemie.
Les petits abcès réagissent toujours au traitement antibiotique.
La plupart des cas de la maladie pelvienne inflammatoire s'améliorent avec le seuls traitement antibiotique.

Références :
* 1: Lambert MJ, Villa M. Gynecologic ultrasound in emergency medicine. Emerg Med Clin North Am. 2004 Aug;22(3):683-96. Review.
* 2: Guerriero S, Ajossa S, Lai MP, Mais V, Paoletti AM, Melis GB. Transvaginal ultrasonography associated with colour Doppler energy in the diagnosis of hydrosalpinx. Hum Reprod. 2000 Jul;15(7):1568-72.
* 3: Protopapas AG, Diakomanolis ES, Milingos SD, Rodolakis AJ, Markaki SN, Vlachos GD, Papadopoulos DE, Michalas SP. Tubo-ovarian abscesses in postmenopausal women: gynecological malignancy until proven otherwise? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Jun 15;114(2):203-9.
* 4: Zalel Y, Soriano D, Lipitz S, Mashiach S, Achiron R. Contribution of color Doppler flow to the ultrasonographic diagnosis of tubal abnormalities. J Ultrasound Med. 2000 Sep;19(9):645-9.
* 5: Varras M, Polyzos D, Perouli E, Noti P, Pantazis I, Akrivis Ch. Tubo-ovarian abscesses: spectrum of sonographic findings with surgical and pathological correlations. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(2-3):117-21.
* 6: Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Jul;12(1):56-66.
* 7: Caspi B, Zalel Y, Or Y, Bar Dayan Y, Appelman Z, Katz Z. Sonographically guided aspiration: an alternative therapy for tubo-ovarian abscess. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Jun;7(6):439-42.
* 8: Perez-Medina T, Huertas MA, Bajo JM. Early ultrasound-guided transvaginal drainage of tubo-ovarian abscesses: a randomized study. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Jun;7(6):435-8.
* 9: Jaluvka V, Entezami M, Becker R, Weitzel HK. [Acute torsion of hydrosalpinx. 2 cases after laparoscopic sterilization] Ultraschall Med. 1995 Feb;16(1):33-5. Review. German.
* 10: Hsu YL, Yang JM, Wang KG. Transvaginal ultrasound-guided aspiration in the treatment and follow-up of tubo-ovarian abscess: a report of two cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1995 Sep;56(3):211-4.
* 11: Garland SM, Rawling D. Pelvic actinomycosis in association with an intrauterine device. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Feb;33(1):96-8. no symptoms and no pelvic abnormalities.
* 12: Shulman A, Maymon R, Shapiro A, Bahary C. Percutaneous catheter drainage of tubo-ovarian abscesses. Obstet Gynecol. 1992 Sep;80(3 Pt 2):555-7.
* 13: vanSonnenberg E, D'Agostino HB, Casola G, Goodacre BW, Sanchez RB, Taylor B. US-guided transvaginal drainage of pelvic abscesses and fluid collections. Radiology. 1991 Oct;181(1):53-6.